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“幸亏市里三甲医院的专家在镇卫生院常年坐诊，第一时间给我做了手术，保住了这只手。”看着日渐康复的右手，回忆起两个多月前的经历，湖南长沙浏阳市北盛镇居民邓志根满是感激。
北盛镇距离浏阳市区30多公里。同许多山区乡镇一样，这里的医疗条件一度薄弱，乡亲们看病难、看病贵。如今，北盛镇中心卫生院建设成为二级综合医院，并与浏阳市中医医院建立了医疗联合体，有下沉医生常年坐诊。
“在镇卫生院，既能看得好病，又能节省开支，现在乡亲们更愿意就近就诊。”邓志根说。
浏阳市卫健局体制改革科科长王科明介绍，2020年，浏阳市域内就诊率达96%以上。
实施分级诊疗制度，促进优质医疗资源均衡布局，推动形成有序的就医格局，是“十四五”时期深化医改的重要任务。
今年3月，习总书记在福建考察时来到三明市沙县总医院，在住院楼一层大厅听取医改情况介绍，向医护人员、患者了解医改惠民情况。谈到下一步的医药卫生体制改革时，总书记指出：“看大病在本省解决，一般的病在市县解决，日常的头疼脑热在乡村解决。这个工作要在‘十四五’期间起步。研究改革的堵点在哪里，结合本地实际继续探索。”
国务院医改领导小组10月印发的《关于深入推广福建省三明市经验深化医药卫生体制改革的实施意见》提出，推进医疗联合体建设，增强县级医院临床专科能力，健全家庭医生签约服务，加强乡村医生队伍建设，创新分级诊疗和医防协同机制，促进优质医疗资源下沉和有序就医，逐步提高县域就诊率和基层医疗卫生机构就诊率。加强对医疗联合体以人民健康为中心的绩效考核。
浏阳市常住人口近143万人，其中乡村人口占比过半。2016年以来，浏阳推进基层医疗卫生机构标准化建设。2017年8月，浏阳被国务院医改办等四部门确定为公立医院综合改革第二批国家级示范县（区、市、旗）。2019年5月，国务院办公厅印发《关于对2018年落实有关重大政策措施真抓实干成效明显地方予以督查激励的通报》，肯定浏阳等地“公立医院综合改革成效较为明显”。
靠在椅背上，邓志根哼着小曲，左手轻轻抖动簸箕，右手指尖拈起一粒绿豆，稳稳投入身旁的笸篮。两个多月前，邓志根遭遇意外，右手无名指被机器锯齿几近截断，所幸在距离最近的北盛镇中心卫生院及时实施了断指再植手术。如今，他断指处的骨骼已基本愈合，通过捡拾绿豆等术后康复训练，手指灵敏性得以逐渐恢复。
48岁的邓志根是北盛镇一家木材加工厂的工人。9月15日15：15，他在车间清理锯台时，碗口大的锯片突然失控，其右手3根手指被卷入锯齿，鲜血瞬间染红劳保手套。工友赶紧切断电源，拨打120急救电话。
闪着红蓝顶灯的救护车疾驰而来。急救医生剪开血红的劳保手套，邓志根发现自己的右手无名指几乎被截断，中指和小指血肉模糊。“手指还能保得住吗？”邓志根面色苍白，他清楚工厂距离浏阳市区30多公里，过去曾有工友因伤后医治不及时落下残疾。
“放心，就在北盛镇做手术！”急救医生宽慰着邓志根，旋即将初诊信息传报北盛镇中心卫生院骨伤科医生宋红艳。
16：30，救护车抵达卫生院，医生随即展开术前检查和麻醉作业。17：30，断指再植手术正式开始，宋红艳借助13至18倍放大效果的高倍率显微镜，牵引一条直径0.12毫米的医用缝合线，将邓志根断指处的动脉、神经、静脉缝合。“动脉供血，静脉回血，血管和神经得高度吻合。”宋红艳一丝不苟，额头渗满汗珠。23：00，包扎作业结束，历时5小时30分钟的手术顺利完成。
原卫生部2012年8月印发的《医疗机构手术分级管理办法（试行）》，将手术分为四级，断指再植属“风险较高、过程较复杂、难度较大”的三级手术，应由二级以上医院实施，乡镇卫生院只能开展一、二级手术。
“三级手术落户乡镇卫生院，首先得符合政策要求。”宋红艳说，北盛镇中心卫生院于2015年12月被原国家卫生计生委遴选为首批“群众满意的乡镇卫生院”，基础条件较好。2018年8月，国家卫生健康委、国家中医药管理局印发的《关于开展“优质服务基层行”活动的通知》提出，“达到推荐标准的乡镇卫生院，符合相关条件的可参加二级医院评审”。在2018年“优质服务基层行”活动中，浏阳市有包括北盛镇中心卫生院在内的9家乡镇卫生院达到推荐标准，符合二级医院申报条件。
2018年12月，经原长沙市卫计委专家组验收合格，北盛镇中心卫生院升格为浏阳市首家乡镇二级综合医院。在浏阳市中医医院的对口帮扶下，一系列三级手术项目落户北盛镇中心卫生院。迄今，浏阳市已有6所乡镇（街道）卫生院建成二级医院。
“家门口的乡镇卫生院建成二级综合医院，三级手术也做得了。”邓志根说，就近诊疗为群众节省了交通、食宿费用。据浏阳市卫生健康局体制改革科科长王科明介绍，浏阳市2020年基层卫生院诊疗量达301万人次，其中，年诊疗量10万人次以上和年医疗业务收入5000万元以上的各10所。
自2018年4月被派驻北盛镇中心卫生院以来，浏阳市中医医院骨四科副主任医师宋红艳已在北盛镇工作生活3年多。除每周五回市里做手术外，她其余时间都在北盛镇中心卫生院坐诊，吃住在乡镇卫生院。
下沉基层首诊，是宋红艳由来已久的想法。她从事骨伤科治疗多年，实施断指再植、皮瓣移植等三级以上手术的经验丰富。但断指再植术的救治窗口期短，伤指若不在6至8小时内尽快处理，术后坏死率将大幅提高。她在浏阳市中医医院接诊的患者超过半数来自乡镇，一些患者或因交通条件不便，或因前期处理不当，未能第一时间送医急救，错失了黄金救援时间而抱憾终身。
医疗需求“市区少乡镇多”、医疗资源“市区强乡镇弱”问题如何破解？2017年4月，国务院办公厅印发的《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》提出：“在县域主要组建医疗共同体。重点探索以县级医院为龙头、乡镇卫生院为枢纽、村卫生室为基础的县乡一体化管理，与乡村一体化管理有效衔接。”
构建上下协同联动的紧密型医联体，浏阳近年来一直在积极探索。2016年7月，浏阳市4家市级公立医院与10家基层医疗卫生机构建立起首批医疗联合体。2018年4月，浏阳市中医医院和北盛镇中心卫生院医联体正式成立，宋红艳被确定为下沉医生。
下沉一线，调研先行。宋红艳了解到北盛镇毗邻浏阳经济技术开发区，机械制造、木材加工企业多，手部外伤时有发生。她以北盛镇中心卫生院升格二级综合医院为契机，提出开设骨伤特色专科。
从无到有新建一个外科科室谈何容易。以断指再植手术为例，仅血管、肌腱和皮肤的缝合线就涉及多种规格，宋红艳一一梳理所需医疗器械的目录清单。得益于医联体内部分工协作机制的健全，显微器械、缝合器械、麻醉设备相继配齐，高标准手术室建成投用，宋红艳还主导制定了一套手术实施规范。2019年9月，北盛镇中心卫生院骨伤科正式成立，两年多来成功实施断指再植手术9例。今年1至10月，实施各类手术210余例，其中三级手术超过90例、四级手术10例。
“医联体‘连体’又‘连心’，既方便山区群众就近就诊，也为基层医院发展把脉问诊。”宋红艳说，不少下沉医生都立足所在乡镇实际，因地制宜帮助卫生院发展特色科室。
两年前，浏阳市中医医院医生彭平安被派往镇头镇中心卫生院工作。针对浏阳市乡镇卫生院普遍缺乏完善的急诊科室的实际，彭平安帮助镇头镇中心卫生院建起了急诊科，成立了一支18人的急救团队，半小时急救圈辐射周边5个乡镇。“迄今处理了8例心跳骤停、132例气管插管病例，抢救成功率达到98%。”彭平安说。
为促进医联体内部优质医疗资源上下贯通，浏阳市出台实施细则，构建人才“下得去”“留得住”“干得好”的长效机制：在工资待遇不低于原所在市级医院的基础上，为医联体下沉医生发放专项补贴，对表现优异的进行重点培养……2019年12月，宋红艳被任命为北盛镇中心卫生院副院长。目前，浏阳市级公立医院下派20名医务人员到基层卫生院任正副院长，全市累计已有507名下沉医生到乡镇（街道）卫生院对口帮扶。
“‘大手牵小手’，结对‘传帮带’，医联体为乡镇培养了一支不走的专业医疗队”
走进北盛镇中心卫生院骨伤科会诊室，只见10余名医生围坐在挂有X射线后”青年医生罗宏伟报告最新的首诊案例。今年10月，一名不慎划破手指的周姓患者来北盛镇中心卫生院包扎伤口，被首诊医生罗宏伟诊断为深屈肌腱断裂。
“患者当时很疑惑，自己的手指明明能活动，怎么可能伤筋动骨。这其实是相对完好的浅屈肌腱在起作用，经反复检查后判定为深屈肌腱断裂。”罗宏伟说，手外科是专业性很强的骨科细分领域，如果没有下沉医生临床带教、业务指导，类似病例容易漏诊。
骨伤科开设前，罗宏伟连技术难度一般的指甲甲床修复手术都很少做，如今他每年能独立完成几十例，应对较复杂病例时也得心应手。
2020年6月1日起施行的基本医疗卫生与健康促进法提出，“实行首诊负责制和转诊审核责任制，逐步建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的机制”。构建“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”分级诊疗格局，需要“强基层”，把居民首诊留在基层。
为帮助镇卫生院提升医疗服务能力，除了让科室年轻医生观摩、辅助手术，宋红艳每周二还开设了由急诊、普外等多科室医护人员参加的临床病例研讨课。她专门梳理了易漏诊误诊的病例合集，在临床病例研讨课上逐一讲解。
“‘大手牵小手’，结对‘传帮带’，医联体为乡镇培养了一支不走的专业医疗队。”罗宏伟说，依据2020年6月新核发的医疗机构执业许可证，北盛镇中心卫生院备案开展的多个三级以上手术项目，除宋红艳外，均由本院骨干医生实施，越来越多年轻医生成长为独当一面的业务骨干。2020年，北盛镇中心卫生院门诊量、住院量分别达15.1万人次和1.66万人次。
目前，浏阳市已建成各类医联体51个，其中托管型4个、服务共享型24个、科室共建17个、专科联盟4个、远程医疗中心2个。由浏阳市人民医院建立的区域医学影像会诊中心，连接全市32家乡镇卫生院，通过专业光纤实现影像的无压缩实时传输，能够为乡镇卫生院提供更加精准的诊疗建议，自2017年成立以来已会诊病例逾3万例。
2017年1月，人力资源社会保障部等四部门印发的《关于开展公立医院薪酬制度改革试点工作的指导意见》提出，“允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励”“公立医院在核定的薪酬总量内进行自主分配”。
浏阳市据此出台配套方案，允许乡镇医院将收支结余的60%作为医护人员绩效工资。“工资最高的不是院长，而是学科带头人和一线骨干医生。”王科明说，绩效收入与药品脱钩，与工作量、服务质量等挂钩，进一步提高了医护人员的工作积极性。
挥锹抡镐、扶苗覆土、拎桶浇水……浏阳市镇头镇甘棠村村民陈松林干活麻利。眼前这位动作利索的男子，一年多前还因外伤后瘢痕挛缩畸形，一度丧失劳动能力。是乡村医生项卫国帮他转诊至北盛镇中心卫生院，由宋红艳主刀实施了皮瓣移植手术，最终得以康复。
乡村医生是居民健康的“守门人”。加强乡村医生队伍建设，提高其诊疗服务能力，是推进县域医共体建设的重要内容。
项卫国长期在山区行医，过去接诊的病大多是头疼脑热。陈松林的病就曾令他棘手。因多年前的一场意外，陈松林的右手被工程机械绞伤留下了后遗症，每次上门巡诊，项卫国只能做些基础性工作。
补短板，强基层，浏阳近年来建成标准化村卫生室236个。2020年9月，浏阳启动实施乡村卫生服务一体化管理改革，全市所有行政村卫生室、社区卫生服务站人员分别与所在乡镇（街道）卫生院签订劳动合同，纳入聘用人员管理。乡村医生可直接开具乡镇卫生院住院单，引导患者有序转诊。
医疗资源“沉下去”，乡村医生“送上来”，乡镇卫生院定期组织乡村医生参加临床专业培训。接受培训期间，项卫国跟随临床医生一起查房、坐诊、观摩手术，诊疗水平得到提高。去年，项卫国在浏阳市中医医院培训时，了解到宋红艳实施过的手术病例与陈松林的病情相似。在项卫国协助下，陈松林于去年11月转诊至北盛镇中心卫生院。
“主刀医生宋红艳是三甲医院的专家，收费还是乡镇卫生院的标准，医保报销比例95%以上。”陈松林把自己的报销单据递给记者看，其中住院费15397.35元，医保报销14763.29元。
此后，陈松林又相继两次住院，实施了内固定取出术和瘢痕修整手术。项卫国还为他量身定制了家庭医生签约服务方案，“根据术后医嘱，关注他的康复进度，查看伤口有无感染等，一旦发现异常随时转诊。”项卫国说。
“县管乡聘村用，乡村医生培训增多了、能力提高了、待遇上去了。”项卫国说，纳入镇卫生院聘用管理后，他的年收入有了较大增长。
2018年12月，湖南省卫生健康委等部门印发《关于进一步加强基层医疗卫生服务能力建设的若干政策措施》，提出“实施紧密型乡村卫生服务一体化管理并与乡镇卫生院签订正式用工合同的乡村医生，可按规定参加职工基本养老保险”。2020年，浏阳市352名60岁以下在岗乡村医生全部参保。
根据区域医疗需求、医院技术专长，乡镇卫生院有针对性、差异化地发展特色专科，是浏阳市域内就诊率提高的一个重要原因。
天色微亮，浏阳市社港镇卫生院门诊大楼前，前来就诊的患者不少，还有一些汽车挂着外地牌照。社港镇距市中心60多公里，常住人口不足5万，坐落于此的社港镇卫生院2020年门诊量超过37万人次，其中近八成来自中医骨伤科。
“我虽是中医骨伤科带头人，但个人力量终究有限，社港镇卫生院的发展壮大，主要得益于医改赋予的自主发展空间。”社港镇卫生院名誉院长江林介绍。2012年，浏阳市出台大型乡镇卫生院的医改剥离方案，将超出乡镇卫生院“综合提供公共卫生和基本医疗等服务”功能定位的资源剥离，转型为承担专科和综合服务功能的公立医院，进而形成一个法人代表下的两个机构。
作为首批试点，社港镇卫生院将专科资源剥离后成立了浏阳市骨伤科医院。同年，原长沙市卫生局印发《关于同意浏阳市骨伤科医院参照二级甲等专科医院管理的批复》，社港镇卫生院的中医骨伤特色专科发展由此驶入快车道。
以乡镇卫生院为依托的特色专科集群在浏阳已初具规模。设有1150张床位的集里街道社区卫生服务中心（集里医院），是湖南省第一所设立重症监护室的社区医院。9年间，这里累计完成全脑血管造影检查2500余例，为600多名颅内血管病变患者实施介入治疗。大瑶镇中心卫生院着力建设血液净化专科，有单台价值100余万元的血液透析机15台，年接诊血液透析病人7000人次以上。
特色专科规模扩大，是否影响乡镇卫生院提供基本医疗和公共卫生服务？江林带着记者来到社港镇卫生院公共卫生服务中心边走边看：一楼的妇儿保健区域被粉刷成温馨的粉红色，能为全镇3400多名6岁以下儿童提供疫苗接种和保健服务；医院开设了高血压门诊、糖尿病门诊、全科门诊，组建了由30多名医护人员构成的基本医疗和公共卫生服务单元。
“医院坚持相辅相成的发展原则，把特色专科做大，把综合科室做强，把基本公共卫生服务做好。”江林说，医院在人员、设备等方面实现资源流通共享，形成了“专科医疗服务能力越强，综合科室和公共卫生服务越好”的良性循环。在湖南省2020年度基本公共卫生服务项目绩效评价中，浏阳位列县域第一名。
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